前回の記事では、実習指導の標準化を試みた話について書きました。資質の確認リストや、目標設定を学生自身にさせる取り組み。共通の仕組みとして、ある程度の成果はあったように思います。
ただ、それはあくまで「どの学生にも共通する基盤」の部分でした。
今回書きたいのは、その先の話です。理学療法そのものの指導内容を、学生によってどう調整するか。これは長く、ずっと抱えてきたジレンマでもあります。
昨今の実習指導の傾向
最近の臨床実習は、どうしても標準的な指導にとどまる傾向があるように感じています。
これは決して悪いことではありません。カリキュラム上必要なレベルは満たしているし、学生にとっても過度な負担を避けられる。指導者間でばらつきが出にくいというメリットもある。
ただ、学生によっては「もったいない」と感じる場面があります。
もっと吸収できそうなのに、標準的な範囲で終わってしまう学生。逆に、まだそこまで到達していないのに、踏み込んだ内容を求められて疲弊してしまう学生。
理想を言えば、指導者側がうまく見極めて、学生ごとに調整できればいい。でも、現状ではそれがなかなか難しい。
これは整形外来という現場に限った話ではないと思います。ただ、当院のような特化型のクリニックでは、その難しさが特に顕著に出ます。
整形外来という領域の特殊性
当院は整形外来を中心としたクリニックです。理学療法士としては整形外来という分野は良くも悪くも、特定の領域に特化した分野だと思います。
理学療法士として必要な知識や技術には、どの領域でも共通する部分はあります。ただ、急性期や回復期、在宅、外来など、病期や領域によって優先されるべきものや、重視される視点が異なると思っています。当院は、その中の一つに特化しているということです。
実習という観点で見ると、当院は実習指定校から多くの学生を受け入れていて、指導にも手をかけています。一方で、新卒の多くは病院に就職するという現実もある。当院での学びが、就職後すぐに最も使われる知識とは限らない学生も多いのです。
ここに、ずっと抱えてきたジレンマがあります。
熱量のミスマッチ
ジレンマの核心は、指導者と学生の「熱量のミスマッチ」です。
整形外来分野に興味があり、学習意欲も高い学生に対して、指導者側が標準的な指導にとどまってしまうのは、もったいない。整形外来分野で長くやってきた理学療法士として、もっと伝えられることがあるのにという気持ちが残ります。
逆に、指導者側の熱量が高くて、学生の熱量がそこに追いついていないとき。これも問題です。学生にとっては「カリキュラム上の実習」として臨んでいるのに、指導者側が踏み込みすぎると、押し付けになります。実習としてマイナスの影響のほうが大きくなることもある。
両方向のミスマッチが、ずっと続いてきました。
「まず病院から」という業界の固定観念
もう一つ、背景として触れておきたいのは、業界の固定観念です。
理学療法士の業界には、「まず病院から」という風潮があるように感じます。新卒はとりあえず病院に就職して、幅広く経験を積むべきだ、という考え方です。
それ自体が間違っているとは思いません。実際、多くの新卒がそのキャリアパスを選んでいるし、それで成長していく人も多い。
ただ、整形外来分野に興味があるけれど、「自分の選択は普通じゃないかもしれない」と尻込みする学生もいます。実習を通じて、整形外来という選択肢があることを知ってもらえれば、と思うこともあります。
選択肢を提示する。それだけでも、実習に意味があるのかもしれない。そう考えるようになりました。
オリエンテーションでのヒアリング
そこで、実習の最初のオリエンテーションで、学生から情報を聞くようにしました。
これまでの実習先（どの病期だったか）、次の実習先、自分の興味、就職先の希望。これを聞いた上で、その学生にどんな実習にできるかを考えます。
同時に、学生に対しても、こちらの考え方を明示しています。
伝えていることは、おおむね次の通りです。
- カリキュラム上必要な内容は、すべての学生に同じだけ提供する
- それを満たしている限り、評価が下がることはない
- ただ、当院は整形外来に特化しているので、それ以上に深められる内容もある
- ただし、それは「絶対的に優れた知識」ではなく、「整形外来という領域での優先度が高い内容」だということ
- 急性期には急性期の、回復期には回復期の、それぞれの優先順位がある
- ここを深めることが、必ずしも理学療法士として有益とは限らない
このあたりを、最初に伝えるようにしています。
その上での方向性の調整
この前提を共有した上で、学生のニーズと姿勢に応じて、指導の方向性を調整しています。
整形外来分野に興味があり、熱量も高い学生には、整形に特化したチェックリストを用意して、より深い内容まで指導します。学生自身が踏み込んできた領域には、こちらも応えるようにしています。
入院系志望の学生には、整形外来でも経験できる範囲で、より網羅的な内容を意識します。
ここで気をつけているのは、「質を変えない」ということです。
指導にかける時間や、こちらの真剣度は、どの学生に対しても変えていません。学生選別をしているわけではない。「マスト」の部分は、すべての学生に同じだけ提供しています。
変えているのは、その先の方向性だけです。
残る課題
ただ、この運用にも課題が残っています。
「マスト」と「プラスα」の線引きが、まだ感覚に依存している部分が大きいのです。
カリキュラム上のマストは、ある程度明文化できています。ただ、その先のプラスαを、どの学生に、どこまで、どのタイミングで提示するか。これを判断する基準が、まだ仕組み化できていません。
学生の熱量を見極めるのも、結局は指導者の感覚です。実習の途中で学生の興味が変わることもあるし、最初は控えめだった学生が後半に伸びてくることもある。さらに、整形外来のクリニックに来ていて、学生の側から「整形にはあまり興味がありません」とは言いにくい部分もあるはずです。そういった事情も考慮しながら、結局は指導者の判断に委ねられているのが現状です。
カリキュラムとしての実習という体裁は崩したくない。でも、その範囲内で、どこまで実りあるものに昇華できるか。これを「感覚」ではなく「仕組み」で実現できないものか。
ここはまだ、模索の途中です。
完成形ではなく、模索の途中
ここまで書いてきた取り組みは、完成した仕組みではありません。
整形外来という特化した領域で、限られた実習期間の中で、学生にとって意味のある時間にしたい。指導者として伝えたいこともある。でも、押し付けにはしたくない。学生の進路や興味も尊重したい。
そのバランスを、いまも模索しています。
同じような特化型の現場で実習を受け入れている方は、どう調整されているのでしょうか。マストとプラスαの線引きを仕組み化している事例があれば、ぜひ教えていただきたいです。